From: Sergei Mamchur, 2:5005/44.38 (06 Aug 99)
Subj: Diuretic FAQ

Пиплы, по многочисленным просьбам я тут накропал бета-версию сабжа. Прошу
предложения и замечания, как врачей, так и пациентов, направлять мылом.


Как правильно принимать диуретики: FAQ для пациентов с артериальной
гипертензией и отечным синдромом

Правда ли, что разные диуретики совершенно различным образом влияют на
образование мочи, и поэтому один и тот же диуретик может быть показан далеко
не всем пациентам, страдающим схожими заболеваниями?

Сейчас имеется большое количество диуретиков, которые условно
разделены на разные группы, действующие на разном уровне образования мочи.
Многие из них обладают дополнительными положительными и отрицательными
свойствами, которые обусловливают их специфическое применение и
специфические противопоказания. Так, например, ингибитор фермента почечных
канальцев карбоангидразы диакарб применяется при глаукоме, потому что он
одновременно подавляет активность карбоангидразы ресничного тела глаза.
Однако, у этого препарата есть и специфическая особенность, связанная именно
с этим механизмом, ограничивающая его применение: в течение пяти дней
непрерывного его приема проиисходит истощение механизмов организма,
обеспечивающих его диуретический эффект. И, нужно сказать, практически любой
диуретик является подобной палкой о двух концах, каждый в своем роде. Так,
каждый из нас прекрасно знает об опасности развития гипокалиемии при
длительном приеме фуросемида. Но далеко не каждый знает, что, как фуросемид,
так и любой другой диуретик, сложнейшим образом действует на обмен очень
многих ионов, а не только калия, что может привести, порой, к фатальным
последствиям. Поэтому назначение диуретиков - процесс более ответственный и
сложный, чем может показаться на первый взгляд, и назначать диуретики может
только врач. Никогда не пытайтесь делать это самостоятельно, особенно если
Вы принимаете одновременно другие препараты. Прочтя этот FAQ, Вы не будете
обладать даже десятой долей знаний, необходимых для грамотного подбора
препаратов и их дозировок. Я создал его для того, чтобы Вы приобрели базовые
знания по контролю эффекта диуретиков и смогли правильно их принимать.

Мне кажется, врач некорректно выбрал дозировку диуретика или назначил
слишком много препаратов одновременно. Как мне быть?

Врач, конечно же, может и ошибаться. Вы обязательно должны сообщать
ему о ваших опасениях, ведь вы с ним играете в одной команде против Вашего
заболевания, и любое решение должно приниматься по Вашему обоюдному
соглашению. И перед назначением диуретиков, как и любых других препаратов,
Вы должны будете проинформировать врача, какие вы еще принимаете препараты,
принимали ли диуретики ранее, по каким схемам и с каким эффектом. Однако,
чаще всего, врач знает, что делает. Довольно часто возникают ситуации, когда
нужно отойти от общепринятых дозировок, и такая необходимость может
возникать как в начале приема, так и при его продолжении. Одновременное
назначение нескольких диуретиков - во многих случаях оправданная тактика.
Так тиазидовые (гипотиазид, циклометиазид, политиазид, гигротон,
бенурофлуозид и др.) и сильнодействующие диуретики (фуросемид, торасемид,
урегит, буметанид, пиретанид и др.) при длительном приеме вызывают
неблагоприятные электролитные сдвиги (гипокалиемия), о которых сказано выше.
Поэтому одновременно с ними назначают еще один, т.н. калийсберегающий,
диуретик (верошпирон, триамтерен, амилорид), которые нивелируют эти сдвиги,
позволяя без особого вреда для здоровья эффективно лечиться диуретиками.
Часто диуретики назначают одновременно с сердечными гликозидами (дигоксином,
дигитоксином и др.) и прочими препаратами, что бывает, как правило,
обоснованным и эффективным методом лечения сердечной недостаточности,
артериальной гипертензии и прочих заболеваний.

Хорошо, я провел плодотворную беседу со своим врачом, и теперь я готов
принимать эти препараты по назначенной схеме. Но я боюсь, что врач позабыл
рассказать мне о каких-то особенностях приема препарата и оценки его
действия, о которых я не знаю.

Приступая к приему диуретиков нужно смириться с тем, что теперь у Вас
новый режим, от качества выполнения которого зависит эффективность лечения.
Оценка эффективности лечения диуретиками практически в равном объеме
возлагается как на врача, так и на пациента, причем, самая нудная ее часть -
именно на Вас. Возможно, поначалу Вам покажется трудным соблюдение всех
необходимых условий приема диуретиков. Однако, если Вы будете прилежным
пациентом, в дальнейшем Вы привыкнете к этим маленьким неудобствам и
особенностям новой жизни, но взамен получите быстрый и полноценный эффект от
лечения. Итак, что требуется от Вас, и о чем, возможно, забыл сказать врач?
Во-первых, необходимо завести специальную тетрадь, где Вы будете фиксировать
немалое количество различных параметров, которые Вы должны будете определять
ежедневно или еще чаще. Во-вторых, придется побороть стеснение и завести
какую-то емкость для измерения выделенной жидкости. Лучше, если это будет
градуированная банка. Измерение потребляемой и выделяемой жидкости - самый
важный из всех параметров, совершенно необходимый для правильного лечения.
Возможно, со временем Вы научитесь обходиться без этого маленького
неудобства, но в начале приема диуретиков без него нельзя обойтись.
Пациентам с артериальной гипертензией нужно также приобрести сфигмоманометр
или изыскать условия для измерения АД как минимум два раза в день. Кстати, и
остальным пациентам ничего кроме пользы регулярное измерение АД не принесет.
И наконец, пациентам с отечным или асцитическим синдромом нужно приобрести
сантиметровую ленту, желательно из нерастягивающегося материала, для
ежедневного измерения окружностей живота и голеней, а также изыскать
возможность для ежедневного определения массы тела. Опять же, остальным
пациентом это мероприятие также не повредит.

Запасаемся как в преддверии ядерной войны. А какие конкретно
показатели и с какой частотой нужно будет фиксировать?

Полный набор методов контроля действия диуретиков состоит из
клинической оценки состояния, измерения веса, АД, окружностей голеней и
живота и, обязательно, количества выпитой и выделенной жидкости. Все эти
данные Вы должны регулярно представлять врачу, который может назначать
дополнительные методы исследования (ЭКГ, биохимический анализ крови и др.),
если сочтет нужным. Вышеперечисленные показатели должны определяться
ежедневно, за исключением АД, которое должно измеряться как минимум два раза
в сутки (обычно утром и вечером). Имеются некоторые особенности определения
объемов жидкостей и окружностей. Потребляемая жидкость подсчитывается как в
выпитой жидкости, так и в съеденной пище. Конечно же, это не значит, что Вы
должны будете наливать себе суп из градуированного стакана, такие крайности
не нужны. Во всяком случае, как показывает практика, определение количества
потребляемой жидкости "на глаз" обычно дает ошибки не больше 100-200 мл в
день, а нам большая точность и не нужна. Каждый день необходимо знать две
цифры: общее количество потребляемой и общее количество выделенной жидкости.
Детализация этого показателя не нужна. Что касается окружностей голеней и
живота, их нужно измерять в одно и то же время и в одном и том же месте: на
голени это самая широкая ее часть, а окружность живота измеряется на уровне
пупка.
Ниже я привожу примерный вид записей.
-------------------------T------------------------------------+
|      Показатели        |               Дата                 |
|                        +---------T--------T--------T--------+
|                        |    4    |    5   |    6   |    7   |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|Отеки                   |    +    |    +   |    +   |    -   |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|Окружность живота       |   100   |   100  |   97   |   90   |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|Окружность голеней (п/л)|    45   |    43  |   42   |   39   |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|АД утром                | 180/100 | 180/95 | 170/90 | 160/90 |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|АД вечером              | 180/90  | 170/95 | 160/90 | 160/90 |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|Выпито                  |   2500  |  2500  |  2000  |  2000  |
+------------------------+---------+--------+--------+--------+
|Выделено                |   3000  |  4000  |  4000  |  4000  |
L------------------------+---------+--------+--------+---------

А зачем мне это все знать?

Пациентам с артериальной гипертензией необходимо контролировать темп
снижения АД и уровень, до которого они намерены его снизить. Эти цифры для
каждого пациента индивидуальным образом рассчитываются врачом, исходя из
стадии АГ и прочих данных. А пациентам с отеками и асцитом нужно
контролировать степень и скорость уменьшения количества жидкости в брюшной
полости и отеков. Особенно эти цифры важны для пожилых пациентов с
недостаточностью кровообращения, поскольку границы допустимого и
необходимого суточного диуреза у них в значительной мере сужены и более
строги.

Какова же наша тактика?

Она различна для различных ситуаций. Так, при сердечной
недостаточности используются, как правило, три группы диуретиков: тиазиды,
калийсберегающие и сильнодействующие петлевые диуретики. Назначают их
начиная со стадии IIА, при которой обычно назначают один тиазидовый или один
калийсберегающий диуретик (кроме верошпирона). Возможно также назначение
комбинации этих двух диуретиков, для чего можно воспользоваться одним из
готовых лекарственных средств, например, триампуром, содержащим гипотиазид и
триамтерен. При недостаточности кровообращения IIБ назначают один
сильнодействующий диуретик иликомбинированную терапию:
калийсберегающий+тиазидовый, калийсберегающий+сильнодействующий. При
недостаточности кровообращения III стадии всегда назначают сильнодействующий
диуретик, один или в комбинации с тиазидовым и/или калийсберегающим. Во всех
этих ситуациях комбинации диуретиков призваны улучшить лечебный эффект или
уменьшить такой побочный эффект как гипокалиемию. Врач в Вашей конкретной
ситуации может отходить от этих схем, к примеру, убирая из курса
калийсберегающий диуретик, если одновременно назначаются ингибиторы АПФ
(каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл и др.), или если дополнительным
показанием к назначению диуретиков является гиперкалиемия. Он также может
добавить в схему еще один препарат, если назначенная комбинация неэффективна
или недостаточно эффективна. Не всегда начинают со средних терапевтических
доз. Грамотный врач обычно назначает малые дозы, при необходимости повышая
их впоследствии, либо начинает с той дозы, которая была эффективна ранее.
Если Вам все же кажется, что врач ошибается, расскажите ему о Ваших
опасениях.

Хорошо, расскажу. А в каких еще ситуациях во время приема диуретиков я
должен обратиться к врачу? Наверное, при возникновении побочных эффектов?

Всегда следует обращаться к врачу в случаях возникновения побочных
эффектов от назначения диуретиков. Как правило, они возникают при назначении
сильнодействующих препаратов, при приеме которых могут возникать:
обезвоживание (слабость, сонливость, жажда, значительное уменьшение веса),
гипокалиемия и гипомагниемия (слабость и судороги мышц, обычно икроножных,
усиленное частое сердцебиение, перебои в работе сердца и ощущения замирания
и остановки сердца), гиперурикемия (боли в суставах и пояснице, ухудшение
течения заболеваний суставов, особенно подагры), гиперкальциемия (судороги,
ощущение жжения и нарушение чувствительности в области голеней),
гипергликемия (жажда, повышенное чувство голода, ухудшение течения сахарного
диабета), усиление побочных эффектов одновременно принимаемых антибиотиков
аминогликозидового ряда (гентамицин, мономицин, канамицин, стрептомицин и
пр.) в виде ухудшения слуха и вестибулярных расстройств, а также
цефалоспоринов (цефамезин, цефалексин, цефтриаксон и др.) в виде усиления их
токсического действия на почки. Нужно помнить, что одновременный прием
нестероидных противовоспалительных средств, таких как аспирин, парацетамол,
реопирин, вольтарен, индометацин и прочих, может в значительной мере
ослаблять эффект фуросемида, о чем также следует сообщить врачу. У урегита
есть также специфические побочные эффекты: боли в животе и по ходу пищевода
(он выделяется через ЖКТ и обладает раздражающим эффектом), тошнота, рвота,
снижение слуха и полная его потеря, агранулоцитоз (присоединение
инфекционных заболеваний) и тромбоцитопения (кровоточивость). Такие побочные
эффекты, как гипокалиемия, гипергликемия, гиперурикемия, тромбоцитопения и
агранулоцитоз, характерны и для тиазидовых диуретиков. Также на эти
препараты чаще, чем на сильнодействующие диуретики, развиваются
аллергические реакции. У калийсберегающих диуретиков возможны следующие
побочные эффекты: гиперкалиемия (перебои в работе сердца, усиленное частое
сердцебиение, мышечная слабость), тошнота, рвота, гинекомастия (особенно при
длительном применении совместно с сердечными гликозидами), гиперурикемия и
гипергликемия (у триамтерена). Наверняка Вы скажете, что врач, назначая Вам
диуретики почти ничего из вышеперечисленного не выяснял. Естественно, что он
мог кое-что забыть, а на какие-то вопросы у него не останется времени (норма
на прием одного человека в поликлинике - 10 минут). Поэтому Вы должны сами
проявить сознательность, сообщив ему об имеющихся у Вас каких-либо из
перечисленных выше моментов, ограничивающих прием диуретиков. Разумеется,
перечисленные выше побочные эффекты - далеко не полный список. Поэтому перед
началом приема любого препарата полезно прочитать инструкцию к нему.
Намереваясь обратиться к врачу, не только по поводу осложнений лечения,
имейте ввиду, что всегда на прием следует брать с собой тетрадку с Вашими
записями.

А ему она зачем?

Самая частая причина, по которой она ему нужна - необходимость
корректировки дозировок препаратов (не обязательно диуретиков) или решение
вопроса о возможности и необходимости введения в схему лечения
дополнительных препаратов. Для этого он должен оценить эффективность
проводимой терапии и сориентироваться в степени изменения дозировок. Но,
нужно сказать, Вы сами также должны знать кое-какие основы оценки действия
диуретиков. Для этого я приведу пример назначения диуретиков при
недостаточности кровообращения IIБ. Назначим воображаемому пациенту
фуросемид и верошпирон, т.е. пойдем по стандартной схеме. Фуросемид хорошо
переносится, у него широкий терапевтический диапазон, он имеет
дополнительный сосудорасширяющий эффект на сосуды малого круга
кровообращения, благодаря которому он особенно эффективен при одышке.
Верошпирон - дешевый препарат, который также хорошо переносится. При
сердечной недостаточности терапия диуретиками складывается из двух фаз:
активной и поддерживающей. Вначале идет активная фаза, во время которой
диуретики назначаются ежедневно. Ее цель - ПОЛНОСТЬЮ снять проявления
недостаточности кровообращения - одышку и отеки, и длится она до того
момента, когда мы эти эффекты ясным образом получим. Прежде чем начинать
прием этой комбинации диуретиков, нужно иметь ввиду, что действие
верошпирона начинается примерно с 3-4-го дня его ежедневного приема. Поэтому
сперва назначают один верошпирон на четыре дня, а затем на пятый день
присоединяют фуросемид, чтобы избежать развития инициальной гипокалиемии.
Допустим, мы назначили оба препарата в средней терапевтической дозе, т.е. 40
мг (одна таблетка) фуросемида и 50 мг (две таблетки) верошпирона. Кстати,
любые диуретики всегда нужно принимать с утра до еды. Понятно, что диуретик,
принятый вечером, не даст Вам спокойно спать ночью. Если доза препарата
слишком высокая, возможно разделить прием на две части, но, все равно, в
первой половине дня: утром и после обеда. Вот здесь нам и понадобится
регистрация выпитой и выделенной жидкости. Во время активной терапии нужно
добиваться того, чтобы диурез превышал введенное в организм количество воды
в 2 раза. Возможно, и вполне закономерно, что четкого соотношения 2/1 сразу
добиться не удастся. Для ускорения этого момента Вы можете и сами, не
обращаясь к врачу, немного <побаловаться> дозировками диуретиков. Однако,
следует помнить две вещи. Во-первых, изменять дозировку следует очень
плавно, по ? таблетки фуросемида в течение трех суток и по 1 таблетке
верошпирона в течение четырех суток. При этом, как и в начале приема, если
Вы повышаете дозировку фуросемида, предваряйте ее повышением дозировки
верошпирона заранее. Если диурез не <дотягивает> до нужного совсем немного,
можно ограничиться повышением дозировки одного верошпирона. Максимальная
суточная доза верошпирона - 300 мг, фуросемида - 400 мг, но обычно такие
дозы не требуются. По окончании индивидуального подбора доз, даже если все
прошло гладко и без осложнений, обязательно сообщите об этом врачу. Во-
вторых, если Вы принимаете какие-то препараты еще, подбор дозировок
диуретиков должна осуществляться только врачом. Помните также, что
единственным объективным критерием до момента достижения недвусмысленного
эффекта является именно соотношение выпитой и выделенной жидкости, поэтому
не ленитесь и измеряйте его ежедневно. Необходимо также иметь ввиду, что В
ЛЮБОМ СЛУЧАЕ суточный диурез не должен превышать 2,5 литров, при анасарке -
3 литров, а у пожилых пациентов - 1,5 литра (опасность тромбоэмболических
осложнений). При таком жестком режиме (получается, можно потреблять лишь
1,25 л жидкости в день) естественно возникнет такая неприятная вещь как
жажда. У меня были пациентки (всегда почему-то женщины), у которых
длительное время не удавалось добиться исчезновения отеков при адекватной,
казалось бы, дозировке диуретиков. В дальнейшем выяснялось, что они меня
обманывали относительно выпитой жидкости. Понятно, что жажду терпеть очень
трудно, однако, если Вы будете сдержанны в течение небольшого времени,
поверьте, Ваше терпение не будет потрачено зря, и Вы в короткие сроки
избавитесь от отеков и одышки. И помните: самая распространенные ошибки -
это неправильный учет выпитой и выделенной жидкости, а также неадекватная
доза диуретика.

Никогда не подумал бы, что отеки, мучавшие меня длительные годы,
быстро исчезнут, когда я начну выполнять все правильно. Тем не менее,
соблюдение режима позволило этого добиться, причем, нисколько не меняя
дозировку диуретиков! Теперь я проникся доверием к доктору и готов дальше
идти под его руководством. Что Вы там говорили о поддерживающей терапии?

Да, доверие между врачом и пациентов - очень важный момент, от
которого во многом зависит эффективность лечения. Ну что ж, отеки ушли, а
теперь нужно постараться, чтобы они больше не вернулись. Для этого нужно
перейти на поддерживающую схему лечения, во время которой Вы будете
избавлены от ежедневного приема сильнодействующих препаратов. Только
калийсберегающие диуретики должны приниматься ежедневно, но также в
половинной дозе. Принцип поддерживающей терапии - 1/1, т.е. количество
потребляемой жидкости должно равняться количеству выделенной. Для этого
нужно уменьшить дозу диуретиков примерно вдвое. Так, к примеру, если во
время активной терапии Вы принимали 14 таблеток фуросемида (560 мг) в
неделю, т.е. по 2 таблетки ежедневно, теперь Вы будете принимать 7 таблеток
(280 мг), т.е. по 3,5 таблетки 2 раза в неделю. Прием таблеток 1, 2 или 3
раза в неделю - обычная схема поддерживающей терапии. В связи с такой схемой
нужно провести коррекцию в наших подсчетах. Поскольку в те дни, когда Вы не
принимаете сильнодействующих диуретиков, количество выделенной жидкости
обязательно будет меньше необходимомого, может создаться ложное впечатление
неадекватной дозировки. Не волнуйтесь, эта недостача будет восполнена в день
приема фуросемида. Удобнее будет подсчитывать соотношение выпитого и
выделенного один раз в три дня, и тогда все сойдется. А теперь об
особенностях приема калийсберегающих препаратов в поддерживающей фазе.
Возможно несколько вариантов. Наиболее правильный - уменьшить суточную
дозировку верошпирона вдвое, продолжая принимать его ежедневно. Наиболее
любимый пациентами - дозировку верошпирона не изменять, но позволить себе
больше пить. Вариант, иногда проходящий гладко у пациентов с
недостаточностью кровообращения IIА - дозировку верошпирона не изменять, а
фуросемид отменить совсем. Как поступить Вам, решайте сами, только не
позволяйте отекам и одышке вернуться снова. Что касается последнего случая,
я наблюдал пациента, который принимал только верошпирон, и при этом у него
не было отеков. Но если вдруг у него появлялась легкая пастозность
голененей, он просто принимал однократно одну таблетку фуросемида (40 мг).
Обычно ему приходилось принимать около 10 таблеток фуросемида в год. Так
что, если у Вас получится такой вариант, это очень хорошо. Запомните: в
поддерживающей фазе нужно применять те же препараты, что и в активной.

И что, так пожизненно?

Да, поддерживающая терапия проводится пожизненно. Иногда бывает
необходимым повторить курс активной терапии, к примеру, при прогрессировании
сердечной недостаточности или в ближайшее время после хирургической
коррекции заболевания сердца. При успешном хирургическом лечении возможно
прекращение терапии диуретиками.

А каковы особенности терапии диуретиками при недостаточности
кровообращения III стадии?

При недостаточности кровообращения III стадии невозможно полностью
избавиться от ее проявлений. Наша задача в этом случае - максимально
облегчить страдания пациента. При этом имеются особенности поддерживающей
схемы. Даже если удалось стабилизировать эффект от диуретиков, снизив при
этом их дозу, все равно, поддерживающая терапия проводится ежедневно и
пожизненно.

Я все делаю правильно, однако повышение дозы диуретиков не дает
увеличения диуреза.

Такая ситуация, называемая резистентностью к диуретикам, бывает
довольно редко, как правило, при недостаточности кровообращения III стадии.
Пути решения проблемы: замена диуретика другим препаратом из той же группы,
присоединение нового препарата из той же или из другой группы, недельный
курс преднизолона по 10-15 мг в сутки, добавление ингибитора АПФ
(каптоприла, периндоприла, эналаприла).

А каковы особенности приема диуретиков при артериальной гипертензии?

Поскольку диуретики хорошо переносятся и уменьшают смертность от
сердечно-сосудистых осложнений АГ, практически всегда врач стремится
назначить диуретик, самостоятельно или в комбинации с другими препаратами.
Как правило, это тиазидный диуретик или индапамид (нетиазидовый
сульфаниламид), обладающий, как и калийсберегающие диуретики, собственным
сосудорасширяющим действием. Сильнодействующие диуретики применяются при
сопутствующей недостаточности кровообращения или почечной недостаточности,
объемзависимом варианте гипертонической болезни, гипертонических кризах или
неэффективности лечения тиазидовыми диуретиками. Диуретики для лечения АГ
можно применять по прерывистой (2-4 дня подряд с перерывами на 2-3 дня или 2
раза в неделю) или непрерывной схеме (обычно 25 мг гипотиазида с 50 мг
верошпирона или триампур по 1-2 таблетки в день).

Bye..

                    Sergei Mamchur AKA Dr. Death
                    surgeon@public.tsu.ru  www.chat.ru/~cachexia

© faqs.org.ru